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早产的临床治疗

2011/12/13 16:45   来源:中国期刊网

  来源:《中外健康文摘》2010年第10期供稿文/冯宝丽

  摘要     目的  了解早产的原因及其对母儿的影响,探讨临床治疗的方法措施。 方法  对我院1998年1月~2003年12月分娩的947例早产及947例对照组产妇的临床资料进行了回顾性分析。 结果  早产发生率为9.6%,其中不明原因占37.5%,胎膜早破占25.7%,双胎占11.2%。早产组新生儿低体重、窒息、病死发生率明显高于对照组产妇(p<0.05)。 结论  引起早产的主要原因尚不清楚,胎膜早破及双胎较常见;防治早产是减少新生儿不良结局的重要手段。

  关键词    早产   临床治疗   胎膜早破   剖宫产       

  妊娠满28周至不足妊娠37周(196~258日)问分娩称为早产。妊娠满24周至不足妊娠28周间分娩称为早早产。早产分为自发性和治疗性两种,自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破,治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。

  临床资料        1998年1月至2003年12月我院分娩总数9 915例,其中早产947例(早产组),双胎106例,单胎846例。947例中年龄很大40岁,最小17岁,平均28.5岁,孕龄28~37周,均参照文献[1]的标准确定诊断,妊娠晚期因死胎、胎儿畸形、计划生育引产者不列入早产统计分析范畴。随机选取同期在我院分娩的产妇947例作为对照组,孕龄37~42周,其中双胎17例,单胎930例,年龄很大42岁,最小22岁,平均32岁。

  「诊断要点」

  1.早产的诊断 

  妊娠28周或以上但小于37周;规律的子宫收缩(每20分钟4次或60分钟8次)伴有宫颈改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于1cm。

  (1)先兆早产:妊娠晚期(<37周,258日)现规律宫缩,同时伴有宫颈改变。

  (2)早产临产:妊娠37周前出现规律宫缩,同时宫颈管展平,宫口开大。

  (3)早产(不可免早产):孕周不足37周,初产妇宫口开大3cm以,经产妇宫口开大4cm以上。根据早产发生的孕周又分为:        1)极早早产(extremely preterm birth):发生在28周以前(<28周);        2)早期早产(early preterm birth):发生在32周前(<32周);        3)轻型早产(mild preterm birth):发生在32周以后。

  2.早产的预测 

  当临床不能确诊时,可以应用以下两种方法进行预测。

  (1)超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产:宫颈长度预测早产优选经阴道测量,在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时,应用经会阴测量或经腹测量。

  1)妊娠期宫颈长度的正常值:①经腹测量3.2~5.3cm;②经阴道测量3.2~4.8cm;③经会阴测量2.9~3.5cm。

  2)无症状孕妇的早产预测:妊娠22~24周宫颈长度:①<20mm,预测早产特异性97%;②<25mm,预测早产特异性92。2%;③<30mm,预测早产特异性76.3%。

  3)有早产症状孕妇的早产预测:宫颈长度以30mm为界值,>30mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标,有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的,必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。

  4)对双胎妊娠的早产预测:双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加,5%~10%的双胎在33周前分娩,40%~50%的双胎在37周前分娩。宫颈长度越短,早产风险越大。22周时,如宫颈长度<25mm,预测32周前早产的敏感性为54%,特异性为89%,足月分娩孕妇宫颈缩短速度为0.8~1.8mm/周,而早产者缩短速度为2.9mm/周。

  (2)胎儿纤维连结蛋白(fFN)预测早产:        1)fFN为糖蛋白,由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌,对胎膜起到粘附作用。

  2)阳性判断标准:阴道后穹隆分泌物中≥50ng/ml为(+)。

  3)正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可为(+),但在22~35周间后穹隆分泌物中应为(-),36周后可以为(+)。

  4)孕24~35周有早产症状,如果fFN(+),预测早产的敏感性为50%左右,特异性为80%~90%。1周之内分娩的敏感性为71%,特异性为89%。孕24~35周有早产症状,如果fFN(-),1周内不分娩的阴性预测值为99%,2周内不分娩的阴性预测值为95%,不必过度干预。其重要意义在于其阴性预测值和短期意义。

  5)对无早产症状者,不必常规检测。

  (3)宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测联合应用:        1)有早产症状、胎膜未破、宫颈长度<30mm者可以进一步检测fFN,如果fFN(+),则早产风险增加。

  2)注意事项:做fFN测量前不能有阴道检查,不能行阴道超声检测,24小时内无性交史。

  3.早产高危因素       

  (1)早产史;        (2)晚期流产史;        (3)年龄过小或高龄孕妇;        (4)患有躯体疾病和妊娠并发症;        (5)体重过轻;        (6)无产前保健,经济状况低下;        (7)药物滥用;        (8)孕期长期站立,特别是每周站立超过40小时;        (9)有生殖道感染(RTI)/性传播感染(STI)高危史或合并TD,如梅毒;        (10)多胎妊娠;        (11)IVF妊娠;        (12)米勒管发育异常。

  「治疗方案及原则」

  早产的治疗包括卧床、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广谱抗生素的应用及母亲胎儿监护等。

  1。卧床  先兆早产无胎膜早破者建议卧床,可如厕。

  2。糖皮质激素  糖皮质激素的作用是促进胎肺成熟,同时也能促进胎儿其他组织发育,如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇,应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血(IVH)、PVL的风险,降低新生儿的死亡率,并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征:①妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者;②孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者;③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。

  (1)糖皮质激素应用方法:地塞米松5mg,im,q12h×4或倍他米松12mg,im,qd×2或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次。羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠期糖尿病患者。多胎妊娠则应用地塞米松5mg,im, qSh×6,或倍他米松12mg,im,q18h×3。

  (2)应用糖皮质激素的注意事项和副作用:升高血糖;降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。

  (3)禁忌证:临床已有宫内感染的证据。

  3。宫缩抑制剂  宫缩抑制剂能使孕周延长2~7天,但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心,并能在产前应用糖皮质激素,可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。

  目前常用的宫缩抑制剂包括β受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。

  (1)硫酸镁:钙离子拮抗剂,抑制神经肌肉冲动,松弛平滑肌。孕期用药属于B类。

  1)用法:硫酸镁的首先剂量为5g,半小时内静脉滴入,以后可将25% MgSO1 60mg(15g)加入5%葡萄糖1000ml中,以1。5~2g/h的速度滴入,宫缩抑制后继续维持4~6小时后可改为1g/h,宫缩消失后继续点滴12小时,同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1。5~2.5mmol/L时可抑制宫缩,但6.0mmol/L时可抑制呼吸,12mmol/L时可使心跳停止。

  2)禁忌证:重症肌无力,肾功能不全,近期心肌梗死史和心肌病史。

  3)副作用:①孕妇:发热,潮红,头痛,恶心,呕吐,肌无力,低血压,反射减弱,呼吸抑制,肺水肿,心跳停止。②胎儿:NST无反应增加,胎心率变异减少,基线下降,呼吸运动减少。③新生儿:呼吸抑制,低Apgar评分,肠蠕动降低,腹胀。

  4)监测:尿量,呼吸,心率,膝腱反射,Mg2’水平;应用时准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒。

  (2)β肾上腺素能受体兴奋剂:利托君(ritodrine hydrochloride,羟苄羟麻黄碱,安宝)刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体,降低细胞内钙浓度,从而抑制子宫平滑肌收缩,特点是抑制宫缩快,孕期用药B类。

  1)用法:将盐酸利托君100mg溶于500ml葡萄糖液中,起初0.05mg/min(相当于0.25ml/min,约5滴/分),其后每隔10~15分钟再增加0.05mg,很大不超过0.25~0.35mg/min,至宫缩停止,以后继续维持12小时,渐减量并改口服硫酸沙丁胺醇(舒喘灵2.4~4.8mg,qid)。如心率≥140次/分应停药。一般应用24~72小时地塞米松起作用后即停药。

  2)十分禁忌证:孕妇心脏病,肝功能异常,先兆子痫,产前出血,未控制的糖尿病,心动过速,低血钾,肺动脉高压,甲亢,绒毛膜羊膜炎。

  3)相对禁忌证:糖尿病,偏头痛,偶发心动过速。

  4)副作用:①母体:心动过速,震颤,心悸,心肌缺血,焦虑,气短,头痛,恶心,呕吐,低血钾,高血糖,肺水肿。②胎儿:心动过速,心律失常,心肌缺血,高胰岛素血症。③新生儿:心动过速,低血糖,低钙,高胆红素血症,低血压,颅内出血。

  5)监测和基本检查:心电图,血糖,血钾,血压,脉搏,肺部情况,用药后动态监测血糖、血钾水平、心率及心电图,记录尿量,总液体限制在2400ml/24h。

  (3)硝苯地平(心痛定,nifedipine,孕期用药:C):钙通道阻滞剂,使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。

  1)用法:首先负荷量30mg口服或10mg舌下含服,20分钟一次,共4次。以后改为10~20mg/4~6h口服或10mg/4~6h舌下含服,应用不超过3天。注意血压太低可影响胎盘灌注。

  2)副作用:血压下降,心悸,胎盘血流减少,胎心率减慢。

  3)禁忌证:心脏病,低血压和肾脏病,不能与硫酸镁同用。

  (4)吲哚美辛(indomethacin,孕期用药:B/D+):

  为非甾体类抗炎药(NSAID),前列腺素(PG)合成酶抑制剂,使PG水平下降,减少宫缩。

  1)使用方法:150~300mg/d。首先负荷量:100~200mg直肠给药,吸收快,或50~100mg口服,以后25~50mg/4~6h,限于32周前应用。应用不超过3天。

  2)副作用:①母体:主要是消化道反应,如恶心、呕吐、上腹不适等,出血时间延长,分娩时出血增加。②胎儿:如果在34周后使用,PG下降使动脉导管收缩、狭窄,胎儿心衰和水肿,肾血流减少,羊水过少(可逆性)。

  3)禁忌证:溃疡病,过敏,血液疾病,肝、肾疾病。

  4.抗生素研究显示

  目前抗生素不能延长孕周,降低早产率。

  (1)预防性应用抗生素用于感染的高危人群,如B族链球菌感染状态携带者,优选青霉素G或氨苄两林,并建议临产后应用,以预防新生儿溶血性链球菌感染。对低危人群无显效。

  (2)对有早产史或其他早产高危孕妇,应结合病情进行个体化治疗。

  (3)对早产胎膜早破的孕妇的建议常规应用抗生素预防感染。

  5.胎儿监测 

  主要为胎心监护、羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分,及时发现胎儿宫内窘迫。

  6.孕妇监测 

  包括生命体征监测,尤其是体温和脉搏监测,常可早期发现感染迹象。定期复查血、尿常规,必要时复查肝、肾功能及凝血功能等。

  7.分娩时机的选择       

  (1)对于不可避免的早产,应停用一切宫缩抑制剂。

  (2)当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时,应选择终止妊娠。

  (3)妊娠<34周根据个体情况决定是否终止妊娠。如有宫内感染,则应尽快终止妊娠。

  (4)对于≥34周的患者可以顺其自然。

  8.分娩方式的选择       

  (1)对有产科指征者可行剖宫产,但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。

  (2)阴道分娩应密切监测胎心,慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。

  (3)分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。

  (4)所有使用宫缩抑制剂者均要预防产后出血。

  预防

  1.个人因素、社会一经济因素的改善。

  2.孕妇疾病的治疗  如控制妊娠高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身感染(如肾盂肾炎、肺炎及阑尾炎等)、梅毒、下生殖道感染等。

  3.预防性的宫颈环扎仅用于高危孕妇。

  4.重视孕妇的教育与宫缩监测

  参考文献

  [1]乐杰. 妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001.129。

  [2]肖雁冰, 彭景俊, 王东红,等. 403例早产因素分析与防治[J].实用妇产科杂志, 1998,14(3):138 139。

  [3]杨孜.早期早产--引人瞩目的问题 [期刊论文] -中国妇产科临床杂志2004(4).

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