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急性心肌梗死非典型临床表现

2012/01/04 17:32   来源:大家论坛

  急性心肌梗死非典型临床表现

  「关键词」  急性心肌梗死;非典型;临床表现     

  AMI Montypical Model Clinic Performance     

  Key words:AMI; Montypical model; Clinic performance   

  急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性闭塞,血流中断,心肌严重持久缺血,以致局部坏死,绝大多数由于冠状动脉粥样硬化所致,少数由于梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口,结缔组织病或冠状动脉栓塞所引起。近年来,发现冠状动脉持久痉挛,尤其在冠状动脉粥样硬化的基础上痉挛,也是引起心肌梗死的重要原因,其典型临床表现诊断并不难,但非典型临床表现则易误诊、漏诊而延误诊治。

  1  AMI非典型临床表现  

  AMI最主要症状是突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛,持续0.5 h以上,休息和舌下含服硝酸甘油无效,常伴烦躁不安、冷汗、恐惧或濒死感。而AMI发病部位不同,其临床表现也有各异,部分病人疼痛以上腹部或剑突下为主,尤其是下壁梗死,因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面,梗死心肌刺激迷走神经,是心脏后下壁梗死产生疼痛的原因。尚振锋[1]报道1例,因上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐,以急性胃肠炎给阿托品处理症状未见改善,继面色苍白、四肢发冷、冷汗、血压下降,心电图检查示下壁AMI。郭利林[2]报道1例,因恶心、呕吐、伴上腹痛,行胃镜检查胃内大量潴留物,十二指肠扩张的下壁AMI被误诊为十二指肠梗阻。刘永忠[3]报道1例,因上腹刀割样疼痛,伴大汗、恶心、呕吐,心电图证实为下壁AMI,易误诊为急性胰腺炎。

  AMI胸痛轻微或无疼痛,这种情况多见于高龄患者,偶见于小面积梗死,也可无痛,尤其糖尿病时,心脏植物神经均有变态异常,交感神经病变时使痛觉传入冲动受阻,所以糖尿病并发AMI时常无疼痛。例1男性,58岁。胸闷、上腹胀感,自述消化不良,心电图检查V4呈Q波,STT抬高0.2 mV,提示前壁AMI,险些误诊失治。例2男性,56岁,糖尿病史15 a,尿糖(++++),突然头晕、冷汗、胸闷、气短,误诊为糖尿病引起,经心电图检查证实为前间壁AMI。

  心肌缺血缺氧时,酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维,经胸交感神经节1~5,沿传入神经至脑产生痛觉,痛觉可向C2-T10任何部位放射,除引起胸骨后疼痛外,亦可放射至咽部、下颌,引起咽后痛、牙痛、颈痛等首发症状的AMI而误诊。王玮[5]报道1例,熟睡时突发性左下颌角痛伴心前区不适,经心电图检查诊断为前壁AMI。韩玉兰[5]报道1例,阵发性“嗓子痛”,日益加重,误诊为咽炎,经心电图检查诊断为前壁AMI。患者,47岁,持续性颈后疼痛2 d,第三天晨起突然晕倒,冷汗、血压下降,心电图检查证实为后壁AMI,曾误诊为颈椎病。

  极少数AMI,首发症状为感冒、急性阑尾炎等临床表现。AMI的症状缺如,尚认识不足,警惕性不高,忽视血清酶学及心电图的检查,更易误诊。马庆安[6]报道1例,以感冒就诊,心电图检查诊断为AMI。蓝瑞琼[7]报道1例,男性,46岁。持续畏寒伴咽部不适,服伤风胶囊治疗症状无好转,血清酶升高,心电图诊断为AMI。李卓[8]报道1例,男性,58岁。生气后转右下腹痛,轻压痛,伴恶心、呕吐,诊断“急性阑尾炎”住院,术前心电图检查系急性大面积AMI,险些行阑尾炎切除术。

  2  防止误诊的对策  

  2.1  提高对AMI各种临床表现的认识,对老年或有心绞痛病史的患者应提高警惕性,及时识别发病的先兆。

  2.2  对高龄、糖尿病等发生AMI症状往往缺如或隐匿,当以突发心衰、休克、脑循环障碍为首发症状时,应想到发生AMI的可能,不应忽略心电图、血清酶学的检查。

  2.3  注意非典型AMI的临床表现,病人疼痛以上腹部或剑突下为主,可误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症。也有病人疼痛发生在头颈部、下颌、咽喉部,而误诊为咽喉炎、压痛及头痛等急症。应克服思维方法上的片面性,广泛拓宽思路,建立整体观念和内在联系。

  2.4  注意AMI心电图的识别。心电图是临床上最常用于诊断AMI的仪器,有Q波性AMI典型改变是指出现异常、持久的Q波或QS波(Q波>1/4R波,Q波时限>0.04 s),并持续24 h以上的进行性损伤电流,当心电图出现肯定性变化时,仅凭心电图即可作出AMI诊断,但有时也缺乏典型表现,其原因可见于梗死范围小,多处或对应性梗死,以及伴室内传导阻滞、心肌肥厚、不完全性左束支传导阻滞或预激综合征等,易致漏诊、误诊。应熟悉掌握心电图知识,善于研究、分析、识别。

  2.5  血清酶学的检查。AMI时临床上常用的酶学指标,包括天门冬氨酸氨基转移酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)及同工酶、α羟丁酸脱氢酶(QHBDH)、激酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)等。作为AMI的早期诊断以CKMB较为敏感,常在梗死后3 h~6 h血清酶活性升高,且特异性较高,应作为优选,但必须指出,当梗死时因血管完全闭塞,以致坏死,心肌内的有关酶不能及时释放入血,可使上述酶血清活性延迟升高,其酶也难以作为评估梗死范围的依据,应予注意。

  参考文献:  

  [1]  高振锋.不典型心肌梗死误诊病例分析[J].实用内科杂志,1990,10(2):95。

  [2]  郭利林.以十二指肠梗阻为表现的心肌梗死[J].实用内科杂志,1990,10(2):10。

  [3]  刘永忠.急性心肌梗死误诊为胰腺炎1例[J].中国农村医学,1988,1:56。

  [4]  王玮.10例心脏病误诊分析[J].临床误诊误治,1991,4(1):14。

  [5]  韩玉兰.不典型急性心肌梗死误诊误治分析[J].临床误诊误治,1991,4(2):13。

  [6]  马庆安.急性心肌梗死60例临床分析[J].实用内科杂志,1988,8(3):132。

  [7]  蓝瑞琼.以畏寒为表现的急性心肌梗死1例[J].新医学,1996,24(4):203。

  [8]  李卓.急性大面积心肌梗死误诊为急性阑尾炎1例[J].中国实用内科杂志,1995,15(2):123

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