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肾病综合征抗凝治疗用药指南

2013/01/22   来源:医生在线

  血液高凝状态及血栓形成是肾病综合征(NS)常见并发症之一,据报道,NS患者约35%会出现血栓栓塞并发症。因此,抗凝治疗作为NS的重要辅助治疗,不仅可防治NS患者的血栓栓塞性疾病,更重要的是可减轻肾脏病变、降低蛋白尿,保护肾脏功能。


  NS患者高凝状态的机制

  NS状态下,伴随大量尿蛋白丢失,抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C及蛋白S等抗凝因子的丧失;低蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白、纤维蛋白原及凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、XⅢ等增多;血浆胶体渗透压下降,血液浓缩、黏度增高;血小板黏附、聚集和释放功能增加等共同形成高凝状态。利尿剂和糖皮质激素的应用可使高凝状态进一步加重。而血栓形成、纤溶异常可加重肾小球损伤和肾小管间质纤维化,从而加重肾功能损害,严重影响预后。

  NS抗凝治疗的时机

  凝血功能亢进不仅容易发生血栓栓塞并发症,而且可以促进细胞外基质的积聚,加重肾纤维化的进程和肾组织损伤,促进疾病的进展。因此,抗凝治疗应在肾脏损害早期就开始实施。

  NS抗凝治疗的药物选择

  ●抗血小板积聚药物

  
NS时血小板对二磷酸腺苷等聚集刺激因子敏感度增加,其黏附、聚集、释放反应亢进,从而导致血小板聚集功能增强。抗血小板聚集药物是通过抑制血小板的异常黏附、聚集和释放反应以抵抗血栓形成。临床常用的药物有:双嘧达莫、阿司匹林及氯比格雷等。考虑到安全、有效及价廉等因素,笔者单位常用的药物为双嘧达莫。该药能够抗血小板聚集、抑制血小板释放,抑制血小板活性的强力激动剂一血栓烷素A2(IXA2)形成,因此广泛用以治疗NS。常用剂量为100 mg,3次/d。应从小剂量开始。双嘧达莫的不良反应轻而短暂,主要为头痛,一般患者可以耐受,停药后可消失。

  ●阿魏酸哌嗪片

  
阿魏酸哌嗪是一种根据中药川芎嗪有效成分阿魏酸研制而成的药物。研究证明,它具有抗凝,降低全血黏滞度,对ADP诱导的血小板聚集有抑制作用。它通过以下几种机制抑制血栓素释放,一是选择地抑制血栓素合成酶;二是与血栓素发生拮抗作用;三是通过抑制磷脂酶A2( PLA2)阻止花生四烯酸游离,从而阻断TXA2等的生成,除此以外还与它能增加环腺苷酸cAMP水平和抑制磷酸二酯酶的活性有关。常用剂量为:100~ 200 mg,3次/d。

  ●肝素及低分子肝素

  
很多研究发现NS患者的高凝倾向与抗AT-1II缺乏有关。血浆AT-Ⅲ作为一种内源性抗凝血物的水平与蛋白尿呈负相关,与血清白蛋白水平呈正相关,可能与尿中丢失了这种因子有关。有研究发现AT-Ⅲ的缺乏与严重的低蛋白血压( <20 g/L)有密切关联。现有的证据显示,严重的低蛋白血症( <20 g/L)是NS高凝状态的重要标志,当血浆白蛋白<20 g/L时需引起重视,如无抗凝的禁忌证,应选择抗凝治疗,以减少血栓栓塞症的发生,改善患者的预后。

  抗凝疗法的主要药物是肝素,普通肝素用法:100 mg(12 500U),皮下注射,2次/d。低分子肝素是将普通肝素降解获取的一类新型抗凝药物。应用于临床治疗肾小球疾病不仅与其抗凝作用有关,而且该药具有抗炎及抑制系膜细胞增生的作用。笔者单位常规用法:4 000 IU,皮下注射,2次/d。我们的体会是当血清白蛋白<20g/L,相对安全,无需监测凝血指标。当血清白蛋白>20g/L时,可停用肝素或低分子肝素,改为双嘧达莫及阿魏酸哌嗪抗凝解聚治疗。

  需要指出的是,尽管抗凝药物作为NS的辅助治疗具有重要意义,但是其具体用法、应用指征及临床疗效现阶段尚无统一认识;并且目前缺乏循证医学资料。因此,加强NS的抗凝治疗的临床研究十分必要。此外,因NS患者的个体状态差异较大,个体化的抗凝治疗亦非常重要。

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