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一位心内医生多年的工作经验

2016/07/28   来源:基层医师公社

做心内医生已经有好多年了,在这些年的磨砺中,总会产生一些经验和教训,下面来谈谈我印象比较深刻和的些工作经历。



1.曾接诊一例40岁男性病人


病人北方人,体形偏胖,没有家族心脏病史。患者夜间以突发急胸痛就诊,自诉胸口压榨样闷痛,喘气费力,呈持续性,胸痛半小时就急诊入院,当时心电图胸前导联稍有抬高,但不是典型的红旗飘飘改变,血压正常,心肺及腹部体检当时未发现显著异常。


第一考虑为急性心梗,认为超急性期可能心电图改变尚不明显,心中又谨记着进修时主任教导的一句话,如有明显症状及心电图改变提示急性心梗,不一定非要等待心肌酶及肌钙蛋白结果,可以果断予以溶栓或行介入治疗尽早开通血管,给病人争取时间。


虽然时间还未到,但还是抽血查了心肌酶及肌钙蛋白,及血常规。思想争扎了很久,还是决定先紧急溶栓。150万尿激酶进去了,胸痛无明显缓解,复查心电图与之前也没有明显变化,起先肌酶等检查也正常,意料之中,因为时间还不到,血常规示白细胞升高到1.5万。


但发病6小时后再复查肌酶及肌钙仍在正常范围。这回傻眼了。心想,糟了,肯定误诊误治了。亏得病人年轻,没有什么出血的并发症 。观察了一晚,晨起再去看病人,说胸痛没有了,出现了右上腹痛,体检一下发现莫菲氏征阳性,晕了,莫不是急性胆囊炎发作。


B超一查,胆结石,胆囊水肿征。一例急性胆囊结石并胆囊炎误诊为急性心梗。这例患者发病类似急性阑尾炎一样出现胸痛后转移性右上腹痛,也是第一次见着。以后再遇胸痛,除非有典型的心电图改变或心肌酶改变,可再也不敢武断的下急性心梗的诊断了.


2. 白班进修医生收的中年男性


我在读硕期间,在心内科病房单独值夜班,白班进修医生收了一名病人,中年男性,有典型心绞痛发作史,曾做冠脉造影证实为双支病变。入院后频繁发作胸骨后疼痛,考虑为不稳定性心绞痛,但静滴硝酸甘油胸痛症状不能完全缓解,心电图有ST段压低,且有动态变化,心肌酶谱正常。夜班期间病人有呕吐症状,为胃内容物,询问病史,本次发病前曾进大量脂餐,腹部查体中上腹有压痛,请消化科医生急会诊,做CT证实为急性胰腺炎,血淀粉酶明显升高,转消化内科继续治疗。


3. 去年收治了一例急性胸痛患者


当时ECG显示V1-V6导联ST段压低0.3-0.5mv,口唇是歪斜的,左侧鼻唇沟变浅。右手BP70/40mmHg,当时诊断考虑:冠心病,急性非ST段抬高心梗。当时还让护士快准备多巴胺,准备给阿司匹林,氯比格雷各300mg,低分子肝素皮下注射。这个时候我就摸了患者双侧脉搏,觉得右桡动脉脉搏明显弱于左桡动脉,而右侧股动脉搏动很强,左侧股动脉摸不到搏动。当时赶紧测左手BP210/130mmHg,考虑主动脉夹层分离,赶快上硝普纳降压,B受体阻滞剂。


后面CT证实为夹层,从主动脉根部撕裂到左侧髂动脉,影响到冠脉开口,右颈动脉,还有左侧髂动脉,所有有ECG变化,鼻唇沟变浅,还有脉搏变化。


教训:还好观察比较仔细,在很快时间内判定,护士还没有能把抗凝药物和多巴胺使用我就判断了AAS,而不是ACS,避免了AAS还使用抗凝和升高血压的药物。今后发现血压低或者高的患者***测量一下双侧血压,至少接诊病人体格检查的时候应该触摸双侧脉搏。


4. 前几日一主任熟人带其父亲来找主任看病


正好主任不在。所以那熟人让我给他父亲看看。其父亲主诉胸背部(沿胸椎上下)“发紧”伴食欲不振三日。无咳嗽、咳痰、呼吸困难。无胸痛、胸闷、咯血。症状呈持续性。查体:消瘦状(家人述其一直如此,体重未见明显改变),心肺听诊无异常。胸椎棘突及椎旁无压痛。心电图及血压测量均正常。


家人述病人因夏季天热经常睡在一竹躺椅上,且其所躺位置为家里前后通畅、风较大的地方。当时我考虑是不是胸背部局部受凉所致。所以当时给病人家属说没有说什么大问题。但是考虑到病人有吸烟史且较消瘦,而且病人应经来医院就诊了,还是做个胸透吧!给家属说做胸透的目的就是筛查一下,估计也不会有什么大问题。因我院现在已取消了胸透,所以我又给我放射科的同事打了电话,让他帮忙给做一个。


当时他还询问我做胸透的目的是怀疑什么疾病,我说就是为了筛查一下。同时考虑到病人有胸椎部的不适,我说一块给他也透一下胸椎。呵呵,结果我同事告诉我右肺上发现一团块影,但胸椎检查未见异常。当时我吃了一惊,没有想到真有问题啊!随后病人行肺CT检查提示右肺占位,胸椎破坏征象。知道这结果,我是既庆幸,又害怕。没有想到我偶然的一个想法竟然还真发现了问题,害怕的是如果漏了诊家属和主任那里都不好说啊!所以我想把胸透或胸片列为常规检查恐怕还是有道理的,尤其是那些有吸烟史或胸背部不适主诉的病人!希望大家引以为戒啊!


5. 患者女,54岁


因“生气后感胸闷、心慌8小时”于2008年6月16日入院。患者于8小时前生气后感胸闷、心慌,持续性,时轻时重。无胸痛、呼吸困难;无头晕、黑朦及晕厥等。


既往史:高血压病史10年;6年前因胆囊结石行胆囊切除术。目前已停经5年。


入院查体:T 36.5。C,P 76次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg。一般情况可,心肺查体无明显异常。入院后查血糖、血脂并多次查肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白均在正常范围。


入院心电图示:V1-V3导联R波递增不良;V2-V6导联T波增宽且明显倒置; II、III、aVF导联T波低平、倒置或正负双向;QT间期延长达0.52秒(图1)。


入院当日行超声心动图示:左室心尖部增宽呈球形,运动消失。左室基底部运动代偿性增强。入院拟诊冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压病。急诊行冠状动脉造影示未见异常。随后动态观察心电图变化,胸前导联T波倒置逐渐变浅,OT间期逐渐缩短,V2、V3导联R波幅度逐渐升高,于第五日心电图完全恢复正常。


复行心脏彩超示左室心尖部形态及运动均恢复正常。考虑病人为Tako-Tsubo心肌病,即所谓应激性心肌病。所以我想有类似急性冠脉综合征临床表现、心电图示ST段抬高、压低或T波倒置的病人中,要想到该疾病的可能,以免造成错误的诊治。心电图变现见附件。超声心动图变现因图像上有病人的名字不好发布在此,请见谅!


6. 我也讲个例子


一个急性左心衰的老年病人。120急诊,转入病房,积极予强心、利尿、扩血管等治疗后,病情稳定,1天后夜间值班时患者出现心律失常 室早二联律 时呈短阵室速 给予利多卡因静推后好转,刚回到值班室躺下,护士又喊了,又推了两支,后维持。又睡下,总觉得哪不对,翻来复去睡不着,那时候刚独立值班不久,经验不多,只知道对症处理。天亮前去厕所,忽然想起,电解质紊乱!


立即急查电解质,2.7mmol/L 予静脉加口服钾剂治疗,第2天好转。原来患者利尿后未补充电解质。


再来一个。去年在神内科轮转值班。急诊转入一位脑梗塞的病人。因突发右侧肢体无力,言语不利6小时入院。当时有个实习的学生,考虑到比较简单,先让她去收。下医嘱,写病程。由于比较放心,就没太在意。半小时后去看病人,发现其嗜睡明显,家人说入院后还说胡话呢,考虑到患者有意识障碍,可能有脑梗塞病灶增大,遂下病危。家属谈话,又重新看急诊室做的脑CT(发病4小时后) 左侧基底节区低密度影。(自觉就这么小的梗塞,也不会出现意识障碍呀,主任说大面积脑梗塞才会出现意识障碍,没有继续往下想)


这回又是去厕所(1小时后)顿悟,糖尿病?(入院急查的生化全套还未回)


急查指尖血糖29.6mmol/L,予ns100ml +ri 25u 静点控制血糖,并及时补液电解质,复查血糖及尿常规。后证实高渗性糖尿病昏迷状态(血浆渗透压不高,但计算值高于330),2天后经降糖处理后好转。

教训: 利尿必须补充电解质。谨慎,小小电解质要命。熟悉的病不要大意,血糖是入院常规!


7. 有一个离休干部


患有冠心病20余年,常年来我科住院。半年前出现心前区剧烈疼痛,并向左上


臂内侧放射,但时间很短暂,10—20秒吧,每天发作一到二次,无任何规律,每次服***救心丸,可以缓解,心电图提示为慢性冠脉供血不足;心肌标记物正常。当时包括上级医师都考虑为心绞痛,建议做冠脉造影,老人家属拒绝。只好保守处理,但每天都有发作,到我的夜班时,刚好碰上病情发作,等我赶到病床前时发作停止,这时病人服药不到20秒,心电图和以前没什么差别,我就怀疑是否是其他病,第二天向上级医师回报后,查了心脏彩超,肺部CT及心肌标志物,报告均正常,建议


病人到上级医院进一步检查。老**干部特倔强,拒绝外出。就这样病情一直过去2个月,期间多次复查心电图心肌标志物,都物特别变化,最后复查肺部CT示:左侧胸壁肿瘤。原来病人是肿瘤性疼痛,放射到心前区的。最后虽然做了手术,但半年后老人还是去世了。通过这个病人的情况,我们临床处理病人,要思路开阔些,不能有定性思维,不符合你临床诊断时,要另辟思路,多想点。


8. 某次夜班,一患者因高血压急症入院


当时血压190/100mmhg,心肺腹无异常。入院前在当地卫生院肌注利血平1mg,来到我院急诊室静注速尿20mg。我给予心痛定10mg舌下含服,再予硝酸甘油10mg静滴。结果是,15min后患者大汗淋漓,血压70/40mmhg,休克!大惊!又予阿拉明,多巴胺升压,结果血压又猛生至180/100mmhg。那晚就在降压与升压中度过


教训:


(1)降压前要考虑已用过的降压药是否开始作用,特别是基层医院经常用到的利血平,其降压较快较强


(2)降压药宁少勿多,降压效果能 缓勿急


(3)可以先考虑口服降压药观察


9. 另外一点值得注意的是


现在很多人有一种倾向,尤其是非心血管内科的医生,对于偶然一次的血压升高常常不分青红皂白一律给予强有力的降压药。我们常常可以见到例如一个COPD急性加重的病人,如果入院的血压达180/100或者更高一点,接诊医生马上什么心痛定,利血平的都上了,甚至上硝酸甘油,速尿,卡托普利等,其实这是极端错误的。首先要搞清楚一个基本概念:只有高血压急症的病人是需要马上处理的。


那么什么是高血压急症?这点书上讲得很清楚,其实归纳下就一句话:血压高到出现靶器官出现失代偿的都可以成为急症,比如合并脑病,心衰,心梗等等。除此以外的都可以慢慢悠着来,即使血压高到天上去也是如此(也称为次急症)。cat_barry兄说得了解病人之前的血压水平,引起血压明显升高的诱因是非常重要的。临床上常常可以见到严重呼吸困难的病人,血压常常可以升得很高,SBP达到180、190也是常有的事,但是只要患者的呼吸困难得到明显缓解,血压常常可以自动降到正常。


10.去年一天,我在急诊科值班


下半夜接班的时候,交班大夫告诉我监护室有一个老太太以“胸部不适一天”来诊,查心电图无明显异常,心肌酶也在正常范围内,临床症状不明显,无明显胸痛胸闷。交班大夫告诉我多注意观察。


接班后,我一小时查一次心电图,并询问患者的情况,老太太说只是后背有点酸,不痛,查了两次后,心电图ST段没有明显的变化,但是每张心电图都不同,差别也不是很大,我心里底气不足,怕出事,就把心电图交给上级医师。


上级医师一看心电图就说再给她复查心肌酶,等结果一出,心肌酶都升高了,“心梗”,这时上级医师把所有的心电图摆在一起,虽然每张心电图表现都不是很典型,但是放在一起,能看出是有动态变化的,后来请来心内科主任,他查看病人后说,这是罕见的不典型心梗。我心里一阵庆幸,多亏监测了心电图,复查了心肌酶,否则真出事了。


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