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Duhamel手术治疗成人先天性巨结肠

2007/03/05 14:49   来源:医生在线

Duhamel手术治疗成人先天性巨结肠
中国胃肠外科杂志 1999年第3期第2卷 论著
作者:刘亚林 贺修文 唐大年 曹金铎
单位:100730 北京,卫生部北京医院普通外科
  关键词: 成人;先天性巨结肠;Duhamel手术;结直肠间隔
  【摘要】 目的 了解Duhamel手术治疗成人先天性巨结肠的效果,探讨其术后结直肠间隔的再手术处理。方法 回顾性分析5例经病理证实为成人先天性巨结肠患者行Duhamel手术治疗和长期随诊的结果。结果 3例排便情况良好;2例因结直肠间隔过长引起排便困难,应用侧侧吻合器(GIA or TLC)行结直肠间隔切开术,再手术后其排便功能良好。结论 Duhamel手术是治疗成人先天性巨结肠的有效方法;术后出现排便困难的原因之一是结直肠间隔过长,可应用侧侧吻合器(GIA or TLC)行结直肠间隔切开术处理。
Duhamel operation for the treatment of adult Hirschsprung's disease
LIU Yalin, HE Xiuwen, TANG Danian, et al. Department of General Surgery, Beijing Hospital, Beijing 100730
  【Abstract】 Objective To investigate the effect of Duhamel operation and the re-operation treatment of the colorectal septum after Duhamel operation for the treatment of adult Hirschsprung's disease.Methods 5 adult patients with Hirschsprung's disease, that were proved pathologically and followed up after Duhamel operation, were reviewed.Results 3 patients had a good defecation. 2 patients had the faecal impaction resulted from too long colorectal septum after Duhamel operation, and the symptoms disappeared after resection of the long colorectal septum by using GIA(side-to-side gastrointestinal anastomosis stapler) or TLC (titanium linear cutter).Conclusion The Duhamel operation is an effective procedure for the adult Hirschsprung's disease. Too long colorectal septum after Duhamel operation may result in the faecal impaction, which can be treated by colorectal septum division using GIA or TLC.
  【Key words】 Adult Hirschsprung's disease Duhamel operation Colorectal septum
  先天性巨结肠(Hirschsprung's Disease)是因肠壁神经节细胞缺乏所致的一种常见消化道发育畸形,多在婴幼儿被诊断和治疗,成年患者少见。我院自1973年以来,对5例成人先天性巨结肠患者行Duhamel手术治疗,现介绍体会。
  临床资料
  本组5例经病理证实为成人先天性巨结肠患者,病变位置在直肠及乙状结肠,均属普通型。5例病人Duhamel手术后无吻合口漏、吻合口出血、盆腔感染、肛瘘、粪污、大便失禁等并发症,无手术死亡。其中2例术后随诊出现排便困难、症状复发,检查发现例1和例2 Duhamel手术后结直肠间隔分别长约8 cm及6 cm,用侧侧吻合器(TLC100和GIA90)再次将结直肠间隔纵向全部切开,消除结直肠间隔,再手术后排便功能皆良好。具体临床资料见表1。
    表1 5例成人先天性巨结肠患者临床资料
性别 年龄 临床表现 检查 次术式 随诊(月) 术后排便情况 再手术
1 23岁 自幼排便困难,2周左右大便1次,服泻药或灌肠,合并小肠结肠炎。 钡灌肠;术中直肠、乙状结肠活检。 Duhamel
  (Kocker钳)
306 术后2年症状复发;术后10年结肠粪石形成,伴结肠炎,反复发作6次。 Duhamel术后290个月行结直肠间隔切开术(TLC100),再手术后随诊16个月,排便功能良好。
2 34岁 自幼排便困难,2周左右大便1次,服泻药或灌肠。 钡灌肠;术前直肠活检;术中直肠,乙状结肠活检。 Duhamel
  (GIA60)
45 术后半年症状复发,排便困难。 Duhamel术后7个月行结直肠间隔切开术(GIA90)。再手术后随诊38个月,排便功能良好。
3 21岁 自幼排便困难,2周左右大便1次,服泻药或灌肠 钡灌肠;术前直肠活检;术中直肠、乙状结肠活检。 Duhamel
  (GIA80)
21 良好
4 22岁 自幼排便困难,数周大便1次,服泻药或灌肠。 钡灌肠;术中直肠、乙状结肠活检。 Duhamel
  (Kocker钳)
168 良好
5 25岁 自幼排便困难,服泻药或灌肠,入院前3个月无排便,伴粪石形成。 钡灌肠;术中直肠、乙状结肠活检。 Duhamel
  (Kocker钳)
138 良好
  讨  论
  Duhamel术式是先天性巨结肠手术治疗的主要术式。但如何处理Duhamel手术后远期并发症,是临床所面临的一个难题。国内外学者多采用Duhamel术式治疗成人先天性巨结肠[1,2],其远期并发症主要是结直肠间隔太长,引起排便困难。为减少Duhamel手术后因结直肠间隔过长而致排便困难,许多学者对Duhamel原术式进行了改良。随着外科技术的进步,吻合器的应用,为完成Duhamel手术及术后再手术处理提供了良好条件。本组例1术后2年出现排便困难,且逐渐加重,吻合口近侧结肠内反复粪石形成,并发结肠炎,伴明显中毒症状;经过行钡灌肠及乙状结肠镜检查,了解直肠盲袢、结直肠间隔及吻合口情况,并对吻合口近侧结肠活检,了解神经节细胞分布情况,之后诊断结直肠间隔过长是导致术后排便困难、症状复发的主要原因。采用侧侧吻合器(TLC100),再次行结直肠间隔切开术。例2及例3行Duhamel手术时,为免去Kocker钳带来的不便,减少术后并发症,消灭结直肠间隔,术中使用侧侧吻合器(GIA)替代Kocker钳来完成切开直肠后壁与结肠前壁,例2使用GIA60,因吻合器较短,切开长度不够,术后半年出现排便困难、症状复发,检查发现仍存有结直肠间隔,用侧侧吻合器GIA90再行结直肠间隔切开术;例3使用GIA80,术后排便功能良好。例1及例2再次手术后随诊分别为16个月和38个月,患者排便功能皆良好。
  结直肠间隔切开术前,应做肠道准备,预防性使用抗生素;如术前结肠炎症明显,可先行横结肠造瘘,待全身状况改善后,再行结直肠间隔切开术。手术方法:经左下腹旁正中切口进腹腔,探查后找到直肠盲袢,于直肠盲端横行切开约1 cm;于此切口相对应处,横行切开拉下吻合的结肠前壁约1 cm,同时取全层结肠壁活检,证实有正常神经节细胞分布;经肛门放入侧侧吻合器(GIA90或TLC100),吻合器两臂分别从直肠盲端切口及结肠前壁切口引出,吻合器应与结直肠间隔纵轴平行,确认无误后,闭合吻合器并击发,直视下将结直肠间隔全部切开,吻合器从肛门退出;确认结直肠间隔全部切开,创面无活动性出血后,将直肠盲端切口及结肠前壁切口分两层间断内翻横行缝合(内:全层,外:浆肌层)。可不放腹腔引流管。
  我们体会,Duhamel手术是治疗成人先天性巨结肠的有效方法。但术后随诊,出现排便困难、症状复发,应注意是否存在过长的结直肠间隔,尤其是采用Kocker钳夹法者。吻合器的应用有助于完成Duhamel手术,但应采用较长型号的侧侧吻合器(GIA90或TLC100),以避免出现结直肠间隔过长。Duhamel手术后因结直肠间隔过长而致排便困难,可再次经腹手术,术中取全层结肠壁活检,证实有正常神经节细胞存在,采用侧侧吻合器(GIA90或TLC100)行彻底切开间隔,可取得较好效果。
  参考文献
  1 王吉甫,卢光宇,张维麟,等.成人先天性巨结肠症.中华外科杂志 1989;27:33.
  2 Todd IP. Adult Hirschsprung's disease. Br J Surg 1977;64:311-312.
(收稿:1999-06-14 修回:1999-07-26)

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